糖尿病胃輕癱是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，以胃排空延遲和胃動(dòng)力紊亂為特征，但無(wú)胃排出口機(jī)械性梗阻的綜合征，屬于糖尿病性胃腸病的一種?；颊呖杀憩F(xiàn)為早飽、餐后飽腹感、惡心、嘔吐、腹脹、上腹痛和體重減輕等，影響食物通過(guò)胃部向小腸傳輸，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)食物中葡萄糖的吸收和外源性胰島素注射后的吸收率不匹配，從而引起血糖水平波動(dòng)，甚至可能導(dǎo)致餐后低血糖發(fā)生。

糖尿病胃輕癱的特點(diǎn)是在沒(méi)有任何機(jī)械阻礙的情況下，胃腸排空延遲。除出現(xiàn)胃腸癥狀外，糖尿病胃輕癱還會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)環(huán)境失衡，引發(fā)多器官功能失調(diào)，甚至造成全身器官衰竭。糖尿病胃輕癱是在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的神經(jīng)病變，引起糖尿病胃輕癱是綜合作用的結(jié)果，Cajal間質(zhì)細(xì)胞、胃腸激素、神經(jīng)遞質(zhì)、腸道菌群等的變化及其他因素均可導(dǎo)致胃排空延遲。

中醫(yī)沒(méi)有糖尿病胃輕癱病名。根據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病胃輕癱歸屬于中醫(yī)“消渴”“痞滿(mǎn)”等范疇，以“痞滿(mǎn)”較為多見(jiàn)?！毒霸廊珪?shū)?痞滿(mǎn)》指出“痞者，痞塞不開(kāi)之謂；滿(mǎn)者，脹滿(mǎn)不行之謂。蓋滿(mǎn)則近脹，而痞則不必脹也?！币虼恕捌M(mǎn)”主要?dú)w于消渴患者之久病，脾胃之氣虛導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)餐后飽脹、嘔吐等癥狀。中醫(yī)藥可通過(guò)緩解神經(jīng)元損傷、修復(fù)腸神經(jīng)叢、調(diào)節(jié)腸道菌群和胃腸激素等方面改善腸神經(jīng)功能，通過(guò)改善胃腸動(dòng)力促進(jìn)血糖和胰島素吸收，從而達(dá)到緩解胃輕癱癥狀、調(diào)節(jié)血糖水平、防止低血糖發(fā)生，整體治療糖尿病胃輕癱的目的，在糖尿病胃輕癱的防治中具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。

達(dá)立通顆粒是由柴胡、枳實(shí)、木香、陳皮、清半夏、蒲公英、焦山楂、焦檳榔、雞矢藤、黨參、延胡索、六神曲（炒）十二味中藥制成的中藥復(fù)方制劑，具有清熱解郁、和胃降逆、通利消滯功效，用于肝胃郁熱所致痞滿(mǎn)證，癥見(jiàn)胃脘脹滿(mǎn)、噯氣、納差、胃中灼熱、嘈雜泛酸、脘腹疼痛、口干口苦；動(dòng)力障礙型功能性消化不良見(jiàn)上述癥狀者，在治療功能性消化不良、糖尿病胃輕癱、胃食管反流、慢性胃炎、假性腸梗阻等脾胃病中發(fā)揮了作用。

一、糖尿病胃輕癱病因

糖尿病胃輕癱的發(fā)病機(jī)制尚不明確，受到多因素影響。自主神經(jīng)病變、高血糖及胃腸激素分泌紊亂被認(rèn)為是最主要原因?；颊叱１憩F(xiàn)為由胃神經(jīng)肌肉功能障礙引起的胃調(diào)節(jié)功能受損，大多數(shù)時(shí)候認(rèn)為其與胃竇動(dòng)力減退及幽門(mén)痙攣有關(guān)。

急性高血糖與抑郁癥被認(rèn)為可能是導(dǎo)致糖尿病胃腸道功能障礙的原因。此外，一些降糖藥，如胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑（利拉魯肽、艾塞那肽等）、抗膽堿能藥、抗排異藥物以及阿片類(lèi)藥物，可能誘發(fā)醫(yī)源性胃輕癱。

（一）自主神經(jīng)病變

迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的退行性改變可能是導(dǎo)致糖尿病胃輕癱的重要因素。自主神經(jīng)改變進(jìn)而引起胃底、胃竇部收縮力減弱、胃排空延遲，導(dǎo)致胃輕癱、胃潴留。

（二）高血糖

血糖的變化會(huì)引起胃排空速率的變化。高血糖可使糖尿病患者固體和液體在胃內(nèi)的滯留時(shí)間及排空時(shí)間延長(zhǎng)。

（三）胃腸內(nèi)分泌功能失調(diào)

糖尿病患者發(fā)生自主神經(jīng)病變時(shí)，可引起多種胃腸道激素分泌異常，如胃動(dòng)素分泌的減少，生長(zhǎng)抑素水平降低，均可導(dǎo)致胃排空速率減緩。

（四）胃腸道微血管及平滑肌病變

糖尿病微血管病變可導(dǎo)致胃腸道缺血、胃腸細(xì)胞功能破壞、胃排空延遲，高血糖、高血脂引起的血黏滯度增加，血管狹窄或閉塞可進(jìn)一步加重病變程度。

二、糖尿病胃輕癱臨床表現(xiàn)

糖尿病胃輕癱的大多數(shù)患者可沒(méi)有明顯的癥狀（可能與傳入迷走神經(jīng)功能障礙有關(guān)），而那些出現(xiàn)消化道癥狀的患者通常是許多癥狀合并出現(xiàn)，并且起始癥狀劇烈，部分患者會(huì)有周期性加重的特點(diǎn)。

（一）糖尿病胃輕癱典型癥狀

1、惡心、嘔吐

惡心、嘔吐常常是糖尿病胃輕癱患者的主要癥狀。糖尿病性胃輕癱的嘔吐發(fā)生率高于其他類(lèi)型的胃癱，且程度更重（更嚴(yán)重的惡心及更長(zhǎng)的嘔吐時(shí)間）。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院胃癱協(xié)會(huì)隊(duì)列的報(bào)道中提示：嘔吐的嚴(yán)重程度與延遲性胃排空的程度有關(guān)。

2、早飽和餐后飽足

嚴(yán)重早飽和餐后飽足在糖尿病胃輕癱中很常見(jiàn)，50%～60%的患者有早飽和餐后飽足，其嚴(yán)重程度與體重、胃排空情況有關(guān)。

3、腹脹

部分患者會(huì)出現(xiàn)腹脹癥狀，女性多見(jiàn)。腹脹的嚴(yán)重程度與女性的體重超重有關(guān)。

4、腹痛

少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹痛或腹部不適的癥狀。疼痛的出現(xiàn)常與進(jìn)食有關(guān)，多發(fā)生于夜間。與胃排空試驗(yàn)結(jié)果、糖尿病神經(jīng)病變或糖尿病控制情況無(wú)關(guān)。焦慮或抑郁可能加重腹痛的程度。

（二）糖尿病胃輕癱伴隨癥狀

1、體重減輕

大約60%的糖尿病胃輕癱患者攝入能量不足（即攝入量不到總需求量的60%），50%患者出現(xiàn)體重減輕。

2、低血糖

在無(wú)癥狀的患者中，血糖控制不穩(wěn)定，特別是餐后早期低血糖。

3、出汗異常

部分患者會(huì)伴隨其他自主神經(jīng)病變的癥狀，如出汗異常、體位性低血壓等。

三、糖尿病胃輕癱流行病學(xué)

糖尿病胃輕癱可以發(fā)生在任何年齡段，多見(jiàn)于20～60歲，女性多于男性，1型糖尿病患者發(fā)生胃輕癱的風(fēng)險(xiǎn)高于2型糖尿病患者。國(guó)內(nèi)目前尚缺乏準(zhǔn)確的發(fā)病率或患病率數(shù)據(jù)。國(guó)外有報(bào)道顯示：血糖控制欠佳的1型和2型糖尿病患者中，高達(dá)50%的患者存在胃排空延遲。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)糖尿病患者的10年隨訪研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者中胃輕癱的發(fā)生率為5.2%，2型糖尿病患者為1%。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃輕癱患者中女性居多，可能與女性體內(nèi)雌激素水平存在波動(dòng)有關(guān)。

四、糖尿病胃輕癱病機(jī)

糖尿病胃輕癱病機(jī)尚不明確。目前有研究表明糖尿病胃輕癱與Cajai間質(zhì)細(xì)胞、胃腸激素、腸道菌群、血糖水平等異常有關(guān)。

（一）Cajai間質(zhì)細(xì)胞

胃腸道Cajai間質(zhì)細(xì)胞是一種特殊的細(xì)胞，在消化道自主神經(jīng)末梢與平滑肌細(xì)胞之間分布，包括胃腸系統(tǒng)肌肉組織中大量的特化細(xì)胞類(lèi)型，是胃腸電活動(dòng)的起搏細(xì)胞，其中一些細(xì)胞在胃腸道肌肉組織中起到起搏器的作用，而其他細(xì)胞則主要參與腸道神經(jīng)傳遞的調(diào)節(jié)。Cajai間質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常與胃輕癱等幾種胃腸道動(dòng)力障礙有關(guān)。Cajai間質(zhì)細(xì)胞受損會(huì)導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，胃排空延遲，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病胃輕癱的發(fā)展。糖尿病胃輕癱患者胃腸道的Cajai間質(zhì)細(xì)胞不僅數(shù)量顯著下降，而且其形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能也會(huì)受到損害，從而發(fā)生胃腸疾病。

（二）胃腸道激素

胃腸道激素主要包括胃動(dòng)素（MOT）、胃泌素（GAS）、生長(zhǎng)激素（SS）、胃饑餓素等，參與調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)。MOT能興奮胃腸平滑肌，縮短食物在小腸內(nèi)停留的時(shí)間，提高胃腸道的排空速度。GAS是十二指腸G細(xì)胞分泌的一種多肽類(lèi)激素，具有刺激胃酸和胃蛋白酶分泌、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用。SS可抑制胃張力性收縮、抑制胃固體排空等。胃饑餓素由胃內(nèi)分泌的X/A樣細(xì)胞分泌，可以調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)力，改善小腸平滑肌收縮，增加進(jìn)食量，調(diào)節(jié)能量代謝和胃酸分泌。胃腸激素水平異常，可導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，胃排空延遲等胃腸疾病。

（三）腸道菌群

人體的腸道微生態(tài)異?？赡芘c多種慢性疾病有關(guān)。許多代謝性疾病如肥胖、非酒精性肝病以及糖尿病等均與腸道菌群變化有關(guān)。研究表明，糖尿病胃輕癱患者胃腸道功能紊亂與腸道乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌和腸桿菌等菌群失調(diào)有關(guān)。對(duì)糖尿病胃輕癱患者腸道菌群分布的研究發(fā)現(xiàn)，乳酸桿菌、擬桿菌和雙歧桿菌等腸道益生菌減少，致病菌腸桿菌相對(duì)增多，從而出現(xiàn)胃腸疾病癥狀。

（四）腸神經(jīng)系統(tǒng)

腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）被稱(chēng)為腸腦，由數(shù)百萬(wàn)的神經(jīng)元和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞（EGC）組成，形成獨(dú)立的相對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。ENS具有自主控制胃腸道組織動(dòng)力學(xué)和腸道穩(wěn)態(tài)的能力，無(wú)需大腦或脊髓的輸入。ENS與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）共同形成腦腸軸，可以調(diào)節(jié)胃腸道的消化吸收。當(dāng)ENS功能失調(diào)時(shí)，可導(dǎo)致機(jī)體胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為胃痛、嘔吐甚至情緒異常等胃輕癱癥狀。

（五）血糖水平

有研究表明，血糖水平與胃腸排空延遲密切相關(guān)，胃排空的延遲導(dǎo)致食物排空受阻，餐后血糖受到影響，可能的機(jī)制是其影響胃腸自主神經(jīng)功能、消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)周期、平滑肌細(xì)胞活性等 從而導(dǎo)致胃輕癱。

五、糖尿病胃輕癱診斷

當(dāng)患有糖尿病的病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重下降，明顯的消化道癥狀（惡心、嘔吐、早飽、餐后飽腹感、腹脹腹痛等）時(shí)，應(yīng)懷疑此病，立即就醫(yī)，進(jìn)行全面的評(píng)估和判斷，需要檢測(cè)胃排空速率來(lái)明確是否有胃排空延遲。

糖尿病胃輕癱的診斷不能僅靠癥狀，需行胃動(dòng)力檢查明確患者是否存在胃排空延遲，并除外機(jī)械性梗阻可能。

（一）檢查

醫(yī)生查體主要檢查患者有無(wú)劍突下脹滿(mǎn)，腹部是否可聞及振水音等。其他輔助檢查主要目的為明確是否有延遲性胃排空及胃排出口梗阻。常用檢查包括鋇餐、胃鏡 、閃爍掃描技術(shù)、膠囊內(nèi)鏡）、磁共振成像、胃電圖、碳十三呼氣試驗(yàn)等，其中，閃爍掃描技術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)。

（二）鑒別診斷

1、糖尿病胃輕癱與胃部疾病的鑒別

胃部疾病如胃潰瘍、胃癌等，由胃部器質(zhì)性病變，病灶等造成，一般無(wú)胃排出延遲的征象。通過(guò)胃鏡可鑒別。

2、糖尿病胃輕癱與有上消化道癥狀的器質(zhì)性病變的鑒別

有上消化道癥狀的器質(zhì)性病變?nèi)缂毙阅懩已?、胰腺炎、胰腺癌等，?huì)出現(xiàn)炎性指標(biāo)或腫瘤相關(guān)指標(biāo)升高，影像學(xué)提示炎性、占位性病灶等。

3、糖尿病胃輕癱與藥物引起的醫(yī)源性胃癱的鑒別

藥物引起的醫(yī)源性胃癱患者有服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑、抗膽堿能藥、抗排異藥和一些糖尿病藥物病史。這些藥物包括嗎啡、曲馬多、GLP-1受體激動(dòng)劑，環(huán)孢素、他克莫司等。

4、糖尿病胃輕癱與進(jìn)食障礙的鑒別

進(jìn)食障礙如厭食癥和暴食癥，也可以有類(lèi)似的表現(xiàn)。其特征是身體形象扭曲、害怕肥胖、有強(qiáng)制節(jié)食和自我饑餓以保持身材的病史。

六、糖尿病胃輕癱治療

糖尿病胃輕癱的治療主要以消除誘因、緩解胃腸道癥狀、優(yōu)化血糖控制、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。一線治療包括優(yōu)化血糖控制，對(duì)癥治療，補(bǔ)液以維持患者水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持治療等。此外，還需注意停用可能會(huì)降低胃動(dòng)力的藥物，定制個(gè)性化飲食，并給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)。

（一）一般治療措施

1、戒煙限酒。

2、為減少餐后飽脹感，推薦少食多餐（平均6～8次/天），多食用低脂、低纖維食物，避免含有不可溶纖維素的食物或者是高脂肪含量的食物，從而減輕胃輕癱癥狀。

3、對(duì)患有固體食物延緩排空的胃輕癱患者可適當(dāng)增加飲食中的液體含量。

（二）藥物治療

1、血糖控制

糖尿病胃輕癱患者往往存在能量攝入不足，或出現(xiàn)劇烈嘔吐，破壞水、電解質(zhì)平衡，加重能量丟失。應(yīng)根據(jù)癥狀程度及營(yíng)養(yǎng)支持情況，適當(dāng)調(diào)整血糖控制方案，防止血糖過(guò)高進(jìn)一步抑制胃動(dòng)力，避免使用可能會(huì)加重胃輕癱癥狀的降糖藥物。

1型糖尿病患者推薦使用皮下注射胰島素或胰島素泵，2型糖尿病患者可選用SGLT-2抑制劑，應(yīng)避免使用GLP-1受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物，并密切監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)情況。

2、對(duì)癥治療

促進(jìn)胃排空和治療嘔吐是關(guān)鍵。對(duì)于輕癥患者，飲食調(diào)整和小劑量止吐藥或胃動(dòng)力促進(jìn)劑有助于緩解癥狀。首先避免接觸可延緩胃排空的藥物，包括：抗酸劑、抗膽堿能藥、抗β-腎上腺素受體激動(dòng)劑，鈣通道阻斷劑、組胺H2-拮抗劑等。常用的促胃腸動(dòng)力藥物主要有達(dá)立通顆粒、莫沙必利、伊托必利、多潘立酮等。

對(duì)少數(shù)出現(xiàn)腹痛的患者，目前的止痛藥治療效果參差不一。達(dá)立通顆粒對(duì)于緩解腹痛有一定作用。

用于止吐的藥物主要有吩噻嗪類(lèi)（如丙氯哌嗪）和抗組胺類(lèi)藥（如異丙嗪）。達(dá)立通顆對(duì)惡心、嘔吐有一定的治療作用。對(duì)于有頑固性惡心和嘔吐癥狀的胃癱患者，可使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥治療，但應(yīng)避免使用阿米替林。

（三）手術(shù)治療

對(duì)于內(nèi)科治療不佳、仍有明顯上消化道動(dòng)力障礙的患者可考慮外科治療。目前可選用胃腸造瘺術(shù)，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于嚴(yán)重的頑固性胃癱，可在全面評(píng)估后考慮幽門(mén)成形術(shù)或胃空腸吻合術(shù)。

（四）其他治療方法

1、難治性胃癱患者，反復(fù)惡心、嘔吐，可考慮胃電刺激。

2、目前有證據(jù)表明針灸能減輕胃輕癱患者的癥狀及提高胃動(dòng)力。

3、糖尿病胃輕癱患者焦慮、抑郁發(fā)生率高，因此，應(yīng)給與一定的心理指導(dǎo)，必要時(shí)予以藥物治療。