□ 本報(bào)記者  靖九江

近日，第四屆賽諾菲東西方論壇在珠海召開。與會(huì)專家學(xué)者在論壇上對(duì)中國(guó)的糖尿病發(fā)病和治療現(xiàn)狀、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與糖尿病、糖尿病治療的黃金期等問題的深入探討與交流。

從經(jīng)驗(yàn)與循證走向精準(zhǔn)

2015年1月20日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴瑪在國(guó)情咨文中宣布啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。這一計(jì)劃將使醫(yī)學(xué)向著治愈癌癥和糖尿病等頑癥的目標(biāo)邁進(jìn)一步，因此也獲得了科學(xué)界不同流派的一致支持。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員翁建平教授在論壇報(bào)告中表示，雖然精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目前只是科學(xué)理念，還不足以改變實(shí)踐，但這是糖尿病治療的發(fā)展方向，需要及早關(guān)注并做積極準(zhǔn)備。

翁建平教授指出，經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)模式推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化方案干預(yù)典型患者，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是建立在經(jīng)驗(yàn)和循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用信息技術(shù)分析不同層次的信息，更深入理解疾病“發(fā)病-進(jìn)展”的每一個(gè)潛在影響因素，并給予準(zhǔn)確的處置。其模式是準(zhǔn)確診斷-靶向治療-優(yōu)化臨床結(jié)局。但目前對(duì)糖尿病還無法做到精準(zhǔn)診斷，因?yàn)樘悄虿∠嚓P(guān)基因?qū)τ诩膊〉目傮w預(yù)測(cè)能力有限，已知常見基因變異對(duì)2型糖尿病（T2DM）風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力<5%，對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中環(huán)境因素對(duì)于糖尿病發(fā)病/進(jìn)展影響還無法進(jìn)行定性和定量評(píng)估，治療上還存在著巨大的數(shù)據(jù)鴻溝，目前還做不到靶向治療。

翁建平教授認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要步驟是整合新舊數(shù)據(jù)為有效信息，并將這些信息轉(zhuǎn)化為直接適用于診斷、預(yù)測(cè)和治療的信息。

強(qiáng)化降糖有“黃金期”

過去30年來，全球從未停止關(guān)注降糖藥物的心血管安全性，各類口服降糖藥陸續(xù)開展了大型心血管終點(diǎn)研究。本次論壇也對(duì)此進(jìn)行了專題討論。

來自美國(guó)德克薩斯大學(xué)圣安東尼奧健康科學(xué)中心的Devjit Tripathy教授結(jié)合多項(xiàng)研究指出，傳統(tǒng)的T2DM治療模式常導(dǎo)致長(zhǎng)期的高血糖。而證據(jù)顯示，即使是短時(shí)的高血糖，也會(huì)增加微血管和大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。ACCORD、VADT、ADVANCE研究表明，控制血糖接近于正常水平，短期內(nèi)不減少心血管事件，部分患者還會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。在血糖控制策略（以HbA1C 7%為基準(zhǔn)）上，低血糖和其他不良反應(yīng)潛在風(fēng)險(xiǎn)低者、新診斷者、無主要合并癥者、不存在血管病變者、患者治療依從性和自理能力良好者等可更嚴(yán)格，反之可適當(dāng)寬松。他分析，更嚴(yán)格的血糖控制主要防止微血管并發(fā)癥而非大血管并發(fā)癥，但長(zhǎng)期隨訪則顯示，嚴(yán)格血糖控制可能有大血管獲益。

“糖尿病一旦出了嚴(yán)重的并發(fā)癥，越嚴(yán)格降血糖導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)越大，而低血糖導(dǎo)致心衰心梗發(fā)生率增加，使患者死亡率增加，所以對(duì)于這一類患者，不強(qiáng)化降糖是有依據(jù)的?！敝袊?guó)人民解放軍總醫(yī)院母義明教授如此解釋。

上述論述也印證了中國(guó)醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院李光偉教授和四川大學(xué)華西醫(yī)院童南偉教授在報(bào)告中提到的糖尿病強(qiáng)化治療存在“黃金時(shí)期”的觀點(diǎn)，即糖尿病早期嚴(yán)格血糖控制帶來遠(yuǎn)期臨床獲益。尤其是病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無多重并發(fā)癥的糖尿病患者更需要嚴(yán)格控糖。應(yīng)立足“黃金時(shí)期”，放眼糖尿病治療的藥物選擇。李光偉教授同時(shí)指出，長(zhǎng)病程的2型糖尿病患者想要通過短期強(qiáng)化治療使心血管獲益是不現(xiàn)實(shí)的。

老藥新藥擇其善而從之

隨著人們對(duì)糖尿病病理的不斷深入了解，以及糖尿病治療領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)和新降糖藥的不斷涌現(xiàn)，可供醫(yī)生和患者選擇的降糖藥物種類繁多。但是，與新興的降糖藥物相比，一些傳統(tǒng)降糖藥物仍然具有顯著的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，并且始終是國(guó)內(nèi)外指南推薦的核心治療之一。

Devjit Tripathy教授提供的研究數(shù)據(jù)顯示，二甲雙胍和磺脲類藥物，可通過作用于不同環(huán)節(jié)起到協(xié)同作用，機(jī)制互補(bǔ)，具有更全面針對(duì)T2DM患者病理生理缺陷的特點(diǎn)。

童南偉教授也在對(duì)幾項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上提出，指南推薦的磺脲類藥物用于“黃金時(shí)期”具有一定優(yōu)勢(shì)——強(qiáng)效降糖、不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)、減少終末期腎病發(fā)生率、不加速β細(xì)胞功能衰退、符合中國(guó)患者的特點(diǎn)、具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。其中新一代磺脲類藥物格列美脲，能夠生理性促進(jìn)胰島素分泌，具有更強(qiáng)的胰外作用，可同時(shí)有效針對(duì)2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理異常——胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，符合新診斷2型糖尿病患者的治療需求，且不增加肥胖患者的體重，低血糖風(fēng)險(xiǎn)也小于傳統(tǒng)磺脲類藥物。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院李焱教授則表示，DPP-4抑制劑為持久血糖控制帶來新的可能；阿格列汀在持久有效控糖方面顯著優(yōu)于格列吡嗪，且低血糖發(fā)生率低，不增加體重并改善患者血脂譜。