2017年美國(guó)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)于今日正式頒布?；谧钚卵芯孔C據(jù)，新版ADA指南對(duì)多項(xiàng)診斷與治療建議進(jìn)行更新。在心血管病與心血管危險(xiǎn)因素管理方面，其主要內(nèi)容如下：

血壓管理

1. 糖尿病患者每次就診均應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓；

2. 多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg；

3. 在不需要過(guò)于復(fù)雜治療的情況下，伴有心血管高風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病患者血壓可控制在＜130/80mmHg；

4. 糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)為120-160/80-105mmHg；

5. 血壓＞140/90mmHg的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的同時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療，并逐漸調(diào)整直到血壓達(dá)標(biāo)；

6. 血壓＞160/100mmHg的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的同時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑治療；

7. ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑和二氫吡啶類(lèi)CCB均可用于糖尿病患者的降壓治療；

8. 合并微量白蛋白尿的糖尿病患者，推薦將最大耐受劑量的ACEI或ARB作為一線(xiàn)降壓藥物；

9. 應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑治療時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率與血鉀水平；

10. 血壓＞120/80mmHg的糖尿病患者應(yīng)啟動(dòng)生活方式干預(yù)。

 

血脂管理

1. 初次確診糖尿病的患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血脂；

2. 啟動(dòng)他汀治療時(shí)應(yīng)檢測(cè)血脂，此后定期復(fù)查；

3. 推薦糖尿病患者積極改善生活方式控制血脂；

4. 甘油三酯增高或HDL-C降低的患者首選生活方式干預(yù)；

5. 甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，應(yīng)排除繼發(fā)性血脂異常并考慮藥物治療以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)；

6. 所有確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的患者，均應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上予以高強(qiáng)度他汀治療；

7. 并存其他ASCVD危險(xiǎn)因素的年齡＜40歲的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用中等或高強(qiáng)度的他汀治療；

8. 不伴其他ASCVD危險(xiǎn)因素、年齡40-75歲的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療；

9. 伴有其他ASCVD危險(xiǎn)因素、年齡40-75歲的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療；

10. 不伴其他ASCVD危險(xiǎn)因素、年齡＞75歲的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療；

11. 伴有其他ASCVD危險(xiǎn)因素、年齡＞75歲的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用中等或高強(qiáng)度他汀治療；

12. 醫(yī)生需要根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整他汀治療強(qiáng)度；

13. 近期發(fā)生急性冠脈綜合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用中等劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療，合并ASCVD且不耐受高強(qiáng)度他汀治療者亦應(yīng)考慮這種聯(lián)合治療方案；

14. 一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特，但甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用他汀與非諾貝特；

15. 不推薦聯(lián)合應(yīng)用他汀與煙酸；

16. 孕婦禁用他汀。

 

抗血小板治療

1. 合并ASCVD的糖尿病患者，推薦應(yīng)用阿司匹林（75-162mg/d）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；

2. 合并ASCVD的糖尿病患者若對(duì)阿司匹林過(guò)敏，應(yīng)予以氯吡格雷（75mg/d）治療；

3. 急性冠脈綜合征患者應(yīng)接受至少1年的雙聯(lián)抗血小板藥物治療；

4. 年齡≥50歲并伴至少1項(xiàng)危險(xiǎn)因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、蛋白尿）的糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，若不伴出血高危因素應(yīng)考慮接受阿司匹林治療；

5. ASCVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加的患者不推薦阿司匹林治療；

6. 伴有多種其他ASCVD危險(xiǎn)因素但年齡＜50歲的患者，需根據(jù)患者具體情況決定是否予以阿司匹林治療。

 

冠心病篩查與治療

1. 不推薦在無(wú)相關(guān)癥狀的糖尿病患者中常規(guī)篩查冠心??；

2. 存在以下癥狀者應(yīng)考慮進(jìn)行冠心病篩查：不明原因呼吸困難、胸部不適、頸動(dòng)脈雜音、短暫腦缺血發(fā)作、卒中、間歇性跛行、外周動(dòng)脈疾病或心電圖異常（如異常Q波）；

3. 確診ASCVD者應(yīng)予以阿司匹林與他汀治療，并考慮應(yīng)用ACEI治療；

4. 心肌梗死患者應(yīng)接受至少2年的b受體阻滯劑治療；

5. 病情不穩(wěn)定的心衰患者不應(yīng)使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物治療；

6. 病情穩(wěn)定的充血性心衰患者，若eGFR＞30mL/min，可應(yīng)用二甲雙胍治療，但病情不穩(wěn)定或因心衰住院的患者不推薦應(yīng)用。

一年一度更新的ADA指南在國(guó)際上具有廣泛影響力，但該指南是針對(duì)美國(guó)人群制定的，不宜照搬到我國(guó)。中國(guó)相關(guān)指南應(yīng)成為我們臨床實(shí)踐的唯一參考。

郭藝芳，現(xiàn)任河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委、中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組委員、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)醫(yī)師分會(huì)主任委員、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委等職。